UNA PROPOSTA DI PROTOCOLLO PRATICO PER LA BRONCHIOLITE

Linee guida di Cincinnati

Ossigenoterapia

Idratazione

Nutrizione 

Antibiotico 

LA NOSTRA PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO TERAPEUTICO PER LA BRONCHIOLITE

Bibliografia 

L’ideazione di un protocollo pratico per la bronchiolite non può prescindere dalla valutazione della letteratura. Si tenga comunque presente che la bronchiolite in forma lieve-moderata è una condizione che tende ad autolimitarsi e che necessita soprattutto  di osservazione clinica, mentre non sembra influenzata dalla terapia farmacologica. Di contro le forme medio-gravi beneficiano sicuramente dell’ossigeno-terapia.

Le linee guida che abbiamo a disposizione sono quelle di Cincinnati¹ revisionate nel 2001.

Linee guida di Cincinnati

• Il trattamento indiscutibile della bronchiolite si basa sull’ossigenoterapia, sull’idratazione e su un adeguato apporto di calorie con l’alimentazione

• I broncodilatatori sono raccomandati solo se determinano un miglioramento clinico

• Gli antibiotici non sono raccomandati se non è verosimile l’infezione batterica

• Antistaminici, anticongestionanti orali e vasocostrittori nasali non sono raccomandati

• La terapia steroidea per via inalatoria, orale, endovenosa o intramuscolo non è raccomandata

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Ossigenoterapia

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Idratazione 

Nutrizione 

È fondamentale che il bambino continui ad assumere latte perché il lavoro dei muscoli respiratori necessita di un adeguato apporto di calorie. Sono preferibili piccoli pasti frequenti in modo che la distensione gastrica non interferisca con la contrazione del diaframma. Quando l’assunzione di latte è inferiore ad 1/3 della quota giornaliera occorre eseguire gavage intermittenti. 

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La terapia antibiotica va somministrata in caso di sovrainfezione batterica, che interessa il 2% dei bambini con bronchiolite². Il sospetto deve nascere in caso di bambini con meno di 3 mesi ed ipereosinofilia e/o in caso di febbre elevata con leucocitosi. La bronchiolite può complicarsi anche con la comparsa di otite media acuta^3,4. È giustificato l’antibiotico anche per bambini con condizioni generali compromesse o a rischio di forme gravi. Negli ultimi anni, dopo l’ultima revisione delle linee guida, sono stati condotti molti  trial per verificare l’efficacia o meno di farmaci somministrati per via inalatoria o per via sistemica. Nonostante i diversi tentativi, quando si parla di terapia della bronchiolite esiste ancora confusione dovuta alla difficoltà di reperire in letteratura studi che stratifichino i pazienti in base ai giorni trascorsi dall’inizio del trattamento, alla familiarità per allergie, al numero precedente degli episodi di wheezing e non per ultima anche in base all’età. La stessa definizione di bronchiolite non trova nel mondo pareri univoci, in America viene definita come un episodio di wheezing associato a segni di infezione virale in bambini con meno di 24 mesi, mentre in Europa e in Australia si parla di bronchiolite quando sono presenti dispnea, tachipnea, rientramenti intercostali, crepitii e ronchi espiratori in bambini con meno di 12 mesi. Si tenga presente che la bronchiolite è un’infezione discendente dell’apparato respiratorio e che la presenza di sibili all’auscultazione toracica è tipica dell’interessamento dei bronchi mentre il coinvolgimento dei bronchioli e degli alveoli è caratterizzato principalmente da rantoli fini ed anche da un silenzio respiratorio che sul piano clinico si evidenzia con tachipnea e desaturazione. La bronchioloalveolite è più tipica dei bambini sotto i 6 mesi di età, nei quali l’immaturità del sistema immunitario e la ridotta produzione di surfactant facilitano la discesa dell’infezione fino alle sezioni più piccole delle vie aeree⁵. 

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In letteratura abbiamo due metanalisi che valutano gli effetti a breve distanza dalla nebulizzazione con beta₂-agonisti^6,7. Kellner⁶ nel 1996 ha raccolto TCR disomogenei tra loro sia per il tipo di broncodilatatore utilizzato, sia per modalità di somministrazione; Flores⁷ nel 1997 ha invece preso in considerazione TCR in cui la somministrazione è avvenuta con la sola nebulizzazione, sia in pazienti ambulatoriali che ospedalizzati. Entrambe le metanalisi concludono osservando a breve distanza dalla somministrazione di beta₂-agonisti un miglioramento del punteggio di gravità e della SaO₂, poco rilevanti sul piano clinico. Nel 1998 Dobson⁸ e nel 2002 Patel⁹ hanno valutato gli effetti a distanza dalla nebulizzazione con beta₂-agonisti, senza riscontrare un miglioramento dello score clinico, della SaO₂ e della durata della degenza. Ricordiamo che le linee guida ce ne raccomandano l’uso non routinario ed eventualmente di continuarne la somministrazione solo in caso di beneficio.

Gli studi pubblicati negli anni novanta hanno evidenziato l’efficacia a breve distanza dell’uso dell’adrenalina13,14,15,16. In seguito Bertrand17 nel 2001 e Patel9 nel 2002 hanno riscontrato un  miglioramento dello score clinico ma nessuna riduzione del tempo di ospedalizzazione, né del tempo di ossigeno dipendenza. Negli ultimi mesi altri trial18,19,20 hanno escluso la possibilità di ottenere benefici clinici e nessuna riduzione del numero delle ospedalizzazioni.

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Corticosteroidi

Nel 1970 l’American Accademy of Pediatrics²² ha dichiarato ingiustificato l’uso dei corticosteroidi nella bronchiolite e gli studi successivi ne hanno confermato l’inefficacia sia quando utilizzati per via inalatoria, sia quando utilizzati per via sistemica²³. Nel 2000 è stata pubblicata una metanalisi a cura di Garrison²⁴, che sembra sottolineare la possibile efficacia dei corticosteroidi sistemici. In realtà questa include pochi studi metodologicamente ben condotti e pazienti solo ospedalizzati e per di più non tutti al primo episodio di wheezing. Inoltre la revisione delle linee guida di Cincinnati¹ del 2001 include questa metanalisi e non raccomanda l’uso dei corticosteroidi.

Nel 2002 Schuh²⁵et al. hanno sperimentato l’uso del desametasone per os ad alti dosaggi in un trial clinico randomizzato condotto su un campione totale di 70 bambini ed hanno  concluso che bisogna trattare 4,3 pazienti per ottenere il miglioramento di uno di loro a 4 ore dalla somministrazione.

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Novità in letteratura

In letteratura vi sono tentativi di utilizzare diversi trattamenti, con lo scopo di migliorare l’andamento clinico durante la fase acuta della malattia, soprattutto per limitare il numero delle ospedalizzazioni - riducendo così la spesa sanitaria - sia nel tentativo di limitare l’iperreattività bronchiale che spesso segue la bronchiolite e che è causa di successivi episodi di wheezing.

Negli ultimi mesi sono stati pubblicati due trial^31,32 ad opera degli stessi autori sull’uso della salina ipertonica al 3%, di regola utilizzata nella fibrosi cistica. L’uso dell’ipertonica in bambini sia ambulatoriali che ospedalizzati, in associazione nel primo caso con beta₂-agonisti³¹ e nel secondo caso con epinefrina³², ha dato un miglioramento dello score clinico ed una riduzione dei giorni di degenza.

L’uso del montelukast, un antileucotrienico,  dopo un episodio di bronchiolite rappresenta invece una novità assoluta nel ridurre la tosse diurna e nell’aumentare la percentuale dei giorni e notti libere da sintomi a 4 settimane dall’episodio acuto³³.

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LA NOSTRA PROPOSTA DI UN PROTOCOLLO TERAPEUTICO PER LA BRONCHIOLITE

A distanza di 10 anni dal protocollo che avevamo proposto³⁹, dobbiamo premettere che le novità sono poche e i dubbi sono rimasti. Davanti ad un bambino con bronchiolite la prima cosa da valutare è se può essere gestito a domicilio o se debba essere ricoverato. A questo proposito è fondamentale osservare le condizioni cliniche, l’impegno respiratorio (una FR<70 atti/min può indicare un esaurimento del lavoro muscolare), l’apporto calorico, la presenza di segni di disidratazione, la necessità di ossigeno terapia o la presenza di fattori di rischio che possono far precipitare un quadro lieve verso una  forma severa.

 Il bambino gestito a domicilio necessita comunque di frequenti controlli clinici, del peso e del calcolo dell’apporto calorico. È inoltre importante insegnare ai genitori una corretta toilette nasale ed assicurasi che questa venga eseguita più volte durante il giorno. Questi interventi già da soli sono in grado di ridurre la FR e la FC¹⁰, quando insufficienti si può tentare un trattamento con salbutamolo per via inalatoria, che va continuato solo in caso di miglioramento clinico. L’aggiunta del broncodilatatore andrebbe presa in considerazione in caso di reperto di broncospasmo.

Per i bambini ricoverati quando necessario occorre avviare l’infusione di liquidi per via endovenosa e l’ossigeno-terapia. Quest’ultima va iniziata per valori di SaO₂ <91, mentre va presa in considerazione per valori che oscillano tra 91% e 94%. Eseguire la radiografia del torace quando la diagnosi di bronchiolite non è certa e valutare la necessità di avviare la terapia antibiotica, secondo quanto riportato in precedenza.

Se le condizioni generali del bambino non migliorano iniziare la somministrazione di adrenalina per via aerosolica e, in caso di mancata risposta, prendere in considerazione i corticosteroidi ad elevati dosaggi (desametasone 0,6 mg/Kg).

Il 3% dei bambini ricoverati sviluppa insufficienza respiratoria acuta tale da richiedere il ricovero in terapia intensiva⁴². Le manifestazioni sono: esaurimento muscolare, ipossia grave, acidosi e apnee prolungate. La mortalità è del 0.5-1.5% dei pazienti ospedalizzati⁴³.

Per dimettere un bambino occorre verificare che la famiglia sia stata adeguatamente informata sulla malattia e le motivazioni della dimissione, che sia in grado di eseguire correttamente la toilette nasale ed il trattamento farmacologico prescritto¹.

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Bibliografia 

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6. Kellner JD et al. Efficacy of bronchodilator therapy in bronchiolitis: a meta-analysis. Arch Ped Adol Med 1996; 150:1166

7. Flores G et al. Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: a reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997; 100:233

8. Dobson JV et al. The use of albuterol in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatrics 1998;101:361

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