Le allergopatie respiratorie in età pediatrica
M. Canciani, F. Saretta, Servizio di Allergo-Pneumologia, Clinica Pediatrica, Università di Udine.
Introduzione
Rinite allergica
Asma
Bronchiolite
Asma e tosse persistente
Asma e infezioni respiratorie ricorrenti
Asma da sforzo
Asma e rinite
Sindrome orale allergica
Bibliografia essenziale
Introduzione
Le allergopatie respiratorie sono le forme più frequenti di malattia allergica, sia tra i bambini che tra gli adulti, e le più alte percentuali di frequenza vengono segnalate nelle nazioni più industrializzate. Tali numeri aumentano continuamente, tanto che negli USA negli ultimi 5 anni si è passati dall'1 % al 30 % degli abitanti. In Italia si può ritenere che attualmente il 10 -15 % della popolazione generale presenti manifestazioni allergiche. Un dato interessante, che sembrerebbe confermare l’ipotesi igienista dell’origine delle malattie allergiche, è che viene segnalata invece una bassa frequenza nei paesi in via di sviluppo. Le forme respiratorie che più frequentemente coinvolgono l’età pediatrica sono l’asma e la rinocongiuntivite, sia nella forma stagionale che perenne.
E’ caratterizzata da una tipica sintomatologia: una serie di starnuti "a salve" (anche 10-20 consecutivi) accompagnata da prurito o bruciore nasale, secrezioni acquose, ostruzione nasale; nella forma accompagnata da coinvolgimento oculare può esservi iperemia delle congiuntive, particolarmente intensa nelle allergie ai pollini. La durata della singola crisi può essere brevissima o può prolungarsi per molte ore.
La sintomatologia ha spesso una modalità e una tempistica di insorgenza tipiche, in rapporto all'allergene stagionale o perenne. Le linee guida ARIA, aggiornate al 2004, forniscono una chiara classificazione della rinite allergica, in base alla frequenza e all’intensità della sintomatologia (1):
Linee Guida ARIA 2004
E’ importante fare sempre una accurata diagnosi
differenziale per non farsi sfuggire quadri più rari come: poliposi (in eta’
pediatrica e’ correlata a Fibrosi Cistica, intolleranza all’aspirina o altri
FANS, patologia ciliare); ipertrofia dei turbinati, adenoidite, deviazioni del
setto nasale, neoplasie. Un gruppo importante è anche quello delle riniti non
allergiche, che spesso presentano quadri molto simili alla rinite allergica. Tra
queste ricordiamo:
Rinite infettiva
Vasomotoria: non associata a eosinofilia nasale; rappresenta una risposta a determinate condizioni ambientali come aria fredda, umidita’, forti odori, irritanti, polvere.
NARES: rinite non-allergica con eosinofili: eosinofilia accentuata allo striscio nasale, sintomi perenni, occasionale perdita dell’olfatto, non evidente sensibilizzazione allergica.
Da farmaci: come effetto collaterale (ACE inibitori, ASA, FANS, β-bloccanti) o come segno di abuso di decongestionanti.
Occupazionale
Ormonale
Gustatoria: tipica dopo ingestione di cibi caldi o piccanti, per stimolazione vagale.
Nella diagnosi differenziale è importante ricordare alcuni fattori che possono aiutare nella valutazione del paziente. Fra questi ricordiamo l’eta’: se il problema e’ connatale o si presenta fin dalle prime settimane, va indagata la presenza di malformazioni anatomiche (atresia coane, deviazioni del setto, ipertrofia adenoidea); se invece il problema si presenta dopo i primi anni di vita, pensare piuttosto ad una natura infettiva o allergica. Anche sintomi e segni associati possono aiutare (russamento notturno, rinolalia, respirazione prevalentemente orale, apnee notturne, irritabilita’ e astenia, difficolta’ di concentrazione, dermatite e wheezing).
E' l’allergopatia respiratoria più nota, che continua a presentare aspetti molto discussi. La tipica crisi è caratterizzata da "fame d’aria", con difficolta’ di respiro di varia intensità e durata. Il paziente avverte spesso una sensazione di soffocamento e l’impressione di una "morsa che stringe il torace"; il respiro viene tipicamente riferito come "sibilante" o "fischiante" e la tosse può precedere, accompagnare o segnare la fine di un attacco asmatico. L'accesso asmatico può durare pochi minuti, alcune ore o in casi gravi anche giorni, con evidente difficolta’ di remissione e talora necessità di ricovero.
Le linee guida GINA, aggiornate a novembre 2004, forniscono una classificazione in base a sintomatologia, frequenza dei sintomi diurni e notturni e valori spirometrici (2)
|
Sintomi diurni |
Sintomi notturni |
PEF e FEV1 Δ PEF |
|
|
Intermittente |
< 1 volta/sett Asintomatico PEF normale fra gli Attacchi |
< 2 volte/mese |
≥ 80% < 20 |
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Lieve persistente |
> 1 volta/sett ma < 1 volta/giorno Gli attacchi possono limitare le attività quotidiane |
> 2 volte/mese |
≥ 80% 20-30% |
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Moderato persistente |
Giornalieri Gli attacchi limitano le attività quotidiane |
> 1 volta/sett |
60-80% > 30% |
|
Severo persistente |
Continui Importante limitazione attività quotidiane |
Frequenti |
≤ 60% > 30% |
Linee Guida GINA 2004
Spesso i genitori, quando afferiscono ad un ambulatorio o ad un servizio di emergenza per far valutare il figlio per difficolta’ respiratoria, riferiscono che hanno sentito il bambino "fischiare". Bisogna ricordare che un bambino che "fischia" non sempre presenta asma, poiche’ non tutti i "fischi" sono asma e solo il 30-40% dei bambini con wheezing sviluppera’ asma.
Esistono diversi tipi di wheezing, che è fondamentale saper riconoscere, poiché trattamento e prognosi sono tra loro molto diversi (3):
trasient early wheezing
non-atopic wheezing
atopic wheezing/asthma:
D’altro canto non e’ necessario presentare wheezing per avere asma. L’asma puo’ manifestarsi con quadri differenti: cio’ spiega la "soggettivita’ " del quadro clinico, la difficolta’ diagnostica e la ricerca della corretta terapia che a volte si incontrano.
Negli USA il primo episodio di wheezing insorto nel primo anno di vita si definisce come bronchiolite. E’ un importante fattore di rischio per asma e allergopatie. Martinez(4) ha dimostrato che il RSV e’ un chiaro fattore di rischio per wheezing successivo e nello studio Sigurs 2000(5) e’ stata dimostrata la associazione tra bronchiolite e asma a 7 anni.
Spesso i genitori riferiscono che i bambini presentano una tosse "persistente", soprattutto notturna, secca, che viene esacerbata o scatenata dal freddo, dal riso, dallo sforzo.In questi bambini la diagnosi viene posta in base alle prove allergiche (sia cutanee, sia ematiche, sia spirometriche) e in base alla storia personale e familiare di sensibilizzazione allergica. Va posta sempre attenzione alla diagnosi differenziale che include: patologia ciliare, fibrosi cistica, pertosse, inalazione di corpi estranei, inquinamento, tosse psicogena.
Asma e infezioni respiratorie ricorrenti (6)
Un altro quadro clinico che talora arriva all’attenzione dei pediatri è quello di bambini con quadri di infezioni respiratorie ricorrenti, in particolare localizzate alle basse vie. Questi bambini vanno sempre indagati per malattia asmatica, poiché alcuni episodi potrebbero essere spiegati da atelettasie legate a formazione di tappi di muco che ostruiscono le vie respiratorie. Le indagini confermano spesso il quadro asmatico, con evidente iperespansione del torace e iperdiafania dei campi polmonari all’Rx, prove allergiche positive e pronta risposta alla terapia broncodilatante.
Il 70-80% dei bambini asmatici presenta anche asma da sforzo, soprattutto quelli piu’ grandi, quando l’attivita’ fisica diventa un elemento importante di stimolo bronchiale. La sintomatologia non e’ sempre eclatante, e si puo’ presentare con tosse, dispnea, wheezing, modesto dolore toracico alla fine di uno sforzo. Anche in questo caso va sempre posta attenzione alla diagnosi differenziale, che include malformazioni anatomiche, patologie cardiache, scarsa attitudine all’attività fisica.
Le evidenze epidemiologiche dello stretto rapporto esistente tra asma e rinite sono molte. La prevalenza dell’asma è aumentata nei pazienti con rinite sia allergica sia non allergica e la rinite è quasi sempre presente insieme all’asma. La rinite può essere di per sé fattore di rischio di sviluppo futuro di asma e alcuni recenti studi hanno dimostrato che i pazienti che soffrono di rinite perenne spesso presentano una aumentata iperreattività bronchiale aspecifica.
Sovente viene riferito dai genitori o anche direttamente dai bambini una fenomeno peculiare, caratterizzato dalla comparsa di sensazione irritativa a carico di labbra, cavo orale e faringe dopo assunzione di determinati alimenti. Tale fenomeno, conosciuto come sindrome orale allergica, è dovuto ad una particolare reattività crociata tra pollini di alcune famiglie e vari alimenti vegetali (ad es: graminacee e kiwi, betulla e mela, artemisia e carote).
www.progetto-aria.it
www.ginasma.it
Martinez F.D., Development of wheezing disorders and asthma in preschool children; Pediatrics 2002
Martinez F.D., Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J. 2003 Feb;22(2 Suppl):S76-82.
Sigurs N, Bjarnason R, Sigurbergsson
F, Kjellman B.Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an
important risk factor for asthma and allergy at age 7.
Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1501-7.
Hak E, Rovers MM, Sachs AP, Stalman WA, Verheij TJ. Is asthma in 2-12 year-old children associated with physician-attended recurrent upper respiratory tract infections? Eur J Epidemiol. 2003;18(9):899-902.
C. Anhoej, V. Backer, H. Nolte. Diagnostic evaluation of grass- and birch-allergic patients with oral allergy syndrome. Allergy 2001, June, Vol 56 Issue 6, Pag 548.
