LA SINUSITE: EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
La sinusite è un’infiammazione dei seni paranasali di origine virale, batterica o allergica. Può essere distinta in acuta, subacuta o cronica a seconda della durata dei sintomi respiratori.
La sinusite batterica acuta è caratterizzata da sintomi nasali della durata compresa tra i 10 e i 30 giorni, la forma subacuta tra le 4 e le 12 settimane, infine quella cronica è definita da sintomi della durata di almeno 12 settimane. La sinusite è la conseguenza diretta di ogni episodio di rinite, in quanto si tratta di strutture comunicanti e funzionalmente unite (“unità rino-sinu-tubarica”). La sinusite come evento a sé stante è data dalla presenza di muco nelle cavità sinusali per una durata superiore alla comune rinite, di carattere purulento.
I sintomi a carico delle alte vie respiratorie (congestione nasale, rinorrea e tosse) rappresentano il motivo più frequente di visite ambulatoriali in pediatria. Una rinorrea mucopurulenta che persitste oltre 10 giorni interessa all’ incirca un bambino su dieci. Poiché la patologia respiratoria è più frequente nell’ età della scuola materna, anche la sinusite presenta questo picco d’ incidenza. La distinzione tra infezione virale delle alte vie respiratorie, rinite allergica e sinusite è di fondamentale importanza per l’approccio terapeutico. Un’ulteriore complicanza è data dal fatto che sia la rinite allergica che le infezioni delle alte vie che la rinite allergica predispongono all’insorgenza di sinusite acuta o cronica.
Durante la rinite, il danno dell’ epitelio ciliato e l’ ostruzione infiammatoria degli osti, causano un’ alterazione della clearance muco-ciliare che permette la colonizzazione dei seni, normalmente sterili, da parte della flora microbica rinofaringea. Nella rinite allergica l’ edema della mucosa e l’ ipersecrezione non sono sufficienti a causare una sinusite, probabilmente perché manca le lesione dell’ epitelio ciliato. Un altro fattore favorente degli allergici è probabilmente rappresentato dalla costante attivazione immunitaria, che predispone di meno alle infezioni: depongono in tal senso le minori lesioni sperimentali compiute con rinovirus sulla mucosa nasale, rispetto al normale.Per capire come si formi una sinusite, bisogna ricordare l’ anatomia e la fisiologia dei seni paranasali.
I seni mascellari ed etmoidali si formano tra il terzo e il quarto mese di gestazione e, sebbene molto piccoli, sono presenti alla nascita. I seni mascellari hanno una peculiarità dovuta al fatto che l’ostio del seno è situato nella porzione superiore della parete mediale, impedendone il drenaggio per motivi gravitazionali. Il seno etmoidale è costituito da numerose celle aeree, ognuna delle quali drena attraverso un ostio indipendente nel meato medio. Il calibro ristretto dell’ostio predispone all’ostruzione. Il seno frontale si sviluppa da una delle celle etmoidali anteriori, migrando al di sopra della cresta orbitarla e raggiungendo dimensioni degne di nota verso i 5-6 anni. I seni sferoidali si trovano compresi tra la sella ipofisaria posteriormente e le celle etmoidali anteriormente. Il complesso osteomeatale (COM) è l’area compresa tra i turbinati medi e inferiori e rappresenta la sede dove confluiscono il drenaggio dei seni frontali, etmoidali e mascellari. All’interno del COM ci sono diversi punti in cui i due strati di mucosa sono a contatto e, considerando il fatto che le ciglia battono in direzione opposta, le secrezioni possono in questo modo accumularsi all’interno creando le condizioni per lo sviluppo di un’infezione anche in assenza di ostruzione meccanica.
Tre elementi sono importanti per la normale fisiologia dei seni: la pervietà degli osti, la funzionalità dell’ apparato ciliare e la qualità delle secrezioni. I fattori predisponenti l’ ostruzione degli osti sono dovuti a un edema della mucosa e a un’ ostruzione meccanica. Tra i primi ricordiamo delle alterazioni generalizzate (infezioni virali delle alte vie aeree, flogosi allergica, fibrosi cistica, alterazioni immunitarie, dismotilità ciliare, fumo passivo) o locali (trauma facciale, pratica del nuoto o dell’ attività subacquea, rinite da farmaci). Quando l’ ostio si chiude, si realizza dapprima un incremento della pressione intrasinusale, seguito da une pressione negativa. Quando poi il seno si riapre, la pressione negativa che si ritrova all’ interno del seno risucchia i germi che si trovano abitualmente nel rinofaringe: in questo modo la cavità sinusale, abitualmente sterile, viene colonizzata dai germi. Anche alcune manovre, come sniffare, sneezing, e la soffiatura del naso possono favorire l’ entrata dei germi dalla camera nasale posteriore nelle cavità sinusali.
La normale motilità delle ciglia e le proprietà adesive del muco usualmente proteggono l’ epitelio respiratorio dall’ invasione batterica. La motilità ciliare può essere alterata da una lesione virale o da un difetto genetico della struttura microtubulare delle ciglia. E’ ovvio che queste alterazioni ciliari possono a loro volta facilitare un’ infezione del naso e dei seni paranasali. Anche l’ alterazione del muco, come succede nella fibrosi cistica e nell’ asma, impedendo una normale dinamica del battito ciliare, possono rendere inefficace la clearance ciliare.
Poiché abbiamo detto che una sinusite segue sempre a una rinite, i germi delle forme acute e subacute sono gli stessi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenziae e Moraxella catharralis, con percentuali rispettivamente del 30-40, 20 e 20%. Sia l’ emofilo, sia la moraxella possono essere produttori di beta-lattamasi e perciò resistenti all’ amoxicillina. Stafilococchi e germi anaerobi sono rari nella sinusite acuta. I virus respiratori più frequentemente in causa sono adeno- parainfluenza, influenza e rino e sono responsabili di una quota intorno al 10%. Nella sinusite cronica il ruolo dei batteri è meno chiaro: spesso si trovano delle culture sterili o contaminanti abituali, e la presenza di anaerobi varia, nelle diverse casistiche, da 0 a 90%. Già la mancata risposta agli antibiotici sta contro l’ ipotesi di un ruolo patogenetico dei batteri.
In un recente studio epidemiologico sulle infezioni respiratorie, solamente nel 34% dei tamponi raccolti per l’esame colturale da bambini affetti da sinusite, si è potuto identificare l’agente eziologico: di questi nel 79.7% dei casi i batteri responsabili erano 4, S. pneumoniae (11.3%), H. influenzae (21.7%), M. catarrhalis (28.9%) e S. aureus (17.9%).
I dati epidemiologici, comunque, sono molto variabili a seconda delle casistiche. Infatti in un’altra review pubblicata recentemente lo S. pneumoniae era l’agente eziologico delle sinusiti in una percentuale di casi variabile dal 30 al 40%, H. influenzae nel 20% dei casi, M. catarrhalis in un altro 20% e nel restante 10% l’eziologia era virale (adeno, parainfluenza, influenza e rhinovirus). Mycoplasma pneumoniae e Clamydia pneumoniae sono raramente in causa: soprattutto il primo interessa i seni in corso di polmonite. Raramente succede che bisogna definire con certezza l’ agente eziologico, come nel caso di una mancata risposta agli antibiotici: andrà fatta la raccolta del secreto mentre esce dai seni in rinoscopia o ancora meglio in fibroscopia. Il tampone nasale “alla cieca” non serve molto e isola quasi sempre germi saprofiti, tra i quali lo stafilococco aureo, che è solitamente presente nelle cavità nasali dei soggetti sani, ma è raramente causa di sinusite.
